“O reconhecimento da possibilidade de erro e a necessidade de desenvolver esforços para o prevenir.”
Procuramos assistência médica com a principal finalidade de restabelecer a saúde. Quando nos dirigimos a uma unidade de saúde esperamos encontrar uma solução para a doença que nos atormenta e contamos com respostas fiáveis transmitidas por profissionais confiáveis.
Esquecemo-nos é que “errar é humano” e que os profissionais de saúde são tão susceptíveis ao erro como qualquer outra pessoa.
De acordo com os dados publicados pelo Institute of Medicine (IOM), morrem diariamente 100 doentes nos Estados Unidos devido a danos decorrentes dos cuidados de saúde e não da sua doença. Em Portugal não sabemos ao certo quantos morrem.
Atualmente, o reconhecimento da possibilidade do erro e a necessidade de desenvolver esforços para o prevenir tornam a Segurança do Doente uma área de extrema importância no contexto da prestação de cuidados de saúde.
O seu principal objetivo é a prevenção da ocorrência de problemas resultantes de: falhas latentes (falhas ocultas do sistema) e de falhas ativas (erros ou lapsos humanos), que possam originar incidentes com consequências negativas ou danos para a saúde do doente.
É a redução do risco de danos desnecessários relacionados com os cuidados de saúde, para um mínimo aceitável.
Um mínimo aceitável refere-se à noção coletiva em face do conhecimento atual, recursos disponíveis e no contexto em que os cuidados de saúde foram prestados em oposição ao risco do não tratamento ou de outro tratamento alternativo.
Organização Mundial de Saúde, 2009
Um exemplo duma falha latente é a rotulagem similar de medicamentos diferentes e a sua armazenagem conjunta na farmácia. Esta falha é um fator contributivo na administração do medicamento errado a um doente.
Cada vez mais há um maior reconhecimento de que erro clínico pode resultar de falhas sistémicas e não por incompetência dos profissionais, tal como afirma o Prof. Lucian Leape da Harvard School of Public Health:
“… Pessoas incompetentes representam quando muito 1% do problema. Os restantes 99% são pessoas boas que tentam fazer um bom trabalho e que comentem erros muito simples… são os próprios processos que os levam a cometer esses erros”.
Inúmeros estudos mostram, por exemplo, o impacto da fadiga na performance, no entanto na Saúde, continua a agir-se como se tal facto não se aplicasse aos profissionais de saúde. Na Aviação, onde existe uma elevada cultura de segurança, são tomadas inúmeras medidas para minimizar este factor.
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Evolução da Segurança do Doente
O reconhecimento de que a segurança do doente é um grave problema de saúde pública pelos países membros da Organização Mundial da Saúde (OMS) na Assembleia Mundial da Saúde, deu origem em 2004 à criação do “Programa de Segurança do Doente”.
A OMS lançou vários desafios e definiu um conjunto de metas e soluções internacionais para a Segurança do Doente.
Estes desafios têm como principal finalidade a promoção de práticas mais seguras em todo o mundo, sendo um deles o
programa “Doentes pela Segurança do Doente” que destaca o papel central dos doentes na melhoria da qualidade e da segurança do doente.
Este programa reúne doentes, profissionais de saúde, decisores políticos e vitimas de incidentes, dedicando-se a melhorar a segurança do doente através da advocacia, do envolvimento dos doentes em iniciativas de segurança e do estabelecimento de parcerias entre os vários intervenientes.
“Em Portugal, a Segurança do Doente,
começou a dar os primeiros passos
no final da década de 90”
A Segurança do Doente em Portugal
Em Portugal, a Segurança do Doente, começou a dar os primeiros passos no final da década de 90, a partir de projetos voluntários de melhoria da qualidade em saúde e que têm contribuído para o desenvolvimento de uma cultura de segurança do doente nas instituições de saúde, em particular nos hospitais.
De entre as várias estratégias e iniciativas promovidas em Portugal para aumentar a segurança do doente destaca-se o Programa Nacional para a Segurança do Doente 2015-2020, lançando pela Direção Geral de Saúde.
E o Sistema Nacional de Avaliação em Saúde (SINAS) desenvolvido pela Entidade Reguladora da Saúde (ERS) que tem como finalidade avaliar a qualidade global dos estabelecimentos prestadores de cuidados de saúde, disponibilizando checklists de segurança para as instituições de saúde seguirem as melhores práticas.
Anualmente a ERS realiza auditorias no âmbito do SINAS e publica os respetivos resultados:
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