Os cuidados de saúde são considerados uma área de alto risco porque existe uma elevada probabilidade de ocorrerem eventos adversos (incidentes que resultam em danos para o doente) na sequência de tratamentos ou procedimentos.

Várias investigações estimam que 3 a 16% dos doentes são vítimas de eventos adversos que poderiam ser evitados. Segundo o Institute of Medicine os eventos adversos causam entre 44.000 a 98.000 mortes desnecessárias por ano, nos Estados Unidos da América.

Estes eventos adversos, estão frequentemente relacionados com infeções associadas aos cuidados de saúde, erros de identificação do doente, erros de medicação e erros cirúrgicos, entre outros.

Em Portugal a taxa de incidência de eventos adversos é de 11,1% sendo muito idêntica à de países como a Inglaterra, Suécia ou Nova Zelândia.

Embora muitas instituições de saúde utilizem mecanismos de segurança para prevenir erros, é importante ter a noção de que a segurança a 100% não existe, pelo que o envolvimento do doente e da sua família é fundamental para aumentar a segurança nos cuidados de saúde.

Erros e complicações cirúrgicas

Segundo a Organização Mundial de Saúde as complicações cirúrgicas estão entre as principais causas de morte e de incapacidade em todo o mundo. Estudos de vários países estimam que todos os anos uma em cada vinte cinco pessoas são sujeitas a uma cirurgia.

Estimam também que anualmente 7 milhões de doentes cirúrgicos terão complicações significativas e que destes 1 milhão morrerá durante ou imediatamente após a cirurgia.

Uma das causas que mais contribui para as complicações cirúrgicas é a infeção do local cirúrgico. Os erros relacionados com a anestesia são igualmente uma importante causa de morte durante a cirurgia, mesmo quando se trata de uma cirurgia simples.

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Estima-se que anualmente 7 milhões de doentes cirúrgicos terão complicações significativas.

O programa “Cirurgia Segura, Salva Vidas” lançado pela Organização Mundial de Saúde, visa melhorar a segurança cirúrgica e reduzir o número de mortes e de complicações cirúrgicas.

Faça a diferença na prevenção de erros e complicações cirúrgicas seguindo as orientações das checklists “Saiba como pode contribuir para a sua segurança na cirurgia” e “Saiba como pode contribuir para a sua segurança no pós-operatório”.

Saiba como pode contribuir
para a sua segurança na cirurgia
Saiba como pode contribuir para
a sua segurança no pós-operatório

“As falhas de comunicação entre
profissionais estão na origem de mais
de 70% dos eventos adversos.”

Erros de identificação do doente

Os incidentes relacionados com a troca de identificação do doente são bastante frequentes, como se pode comprovar no relatório de 2007 da Agência Nacional da Segurança do Doente (Reino Unido) que menciona 24.000 notificações de incidentes relacionados com erros de identificação do doente durante a prestação de cuidados de saúde, só no período de um ano.

A identificação incorreta do doente influência diretamente a sua segurança em todos os momentos da prestação de cuidados de saúde. Até o simples fornecimento de alimentos ao doente pode ter um efeito negativo no seu tratamento com consequências graves se não lhe for servida a dieta correta.

“A identificação incorreta do doente influência diretamente a sua segurança em todos os momentos da prestação de cuidados de saúde.”

A identificação dos doentes através da colocação de uma pulseira de identificação é um procedimento de segurança e deve ser usado em:

• Internamento hospitalar e internamento em unidade de cuidados continuados de longa duração;
• Hospital de dia;
• Cirurgia ambulatória;
• Atendimento em urgências.

Faça a diferença na prevenção de erros de identificação seguindo as orientações da checklist “Saiba como ajudar a prevenir erros na identificação do doente”:

Saiba como ajudar a prevenir
erros na identificação do doente

Rápido declínio

A Agência Nacional da Segurança do Doente (Reino Unido) refere no seu relatório de 2007 que só no ano de 2005, morreram desnecessariamente 66 pessoas nos hospitais por não ter sido efectuado o reconhecimento atempado dos sinais de deterioração do seu estado de saúde. Estimando ainda em aproximadamente 23.000 o número de paragens cardiorrespiratórias que poderiam ter sido evitadas por os doentes terem apresentado sinais de deterioração 24h antes das mesmas.

A maioria destes eventos adversos foram atribuídos:

A não deteção dos sinais de alerta e a não ativação rápida da equipa de saúde contribuem para que o estado do doente piore rapidamente e para a ocorrência de eventos adversos (incidentes que resultam em danos para o doente).

FALHAS DE DIAGNÓSTICO

Todos os anos um em cada vinte adultos é vitima de um erro de diagnóstico, segundo o relatório “Improving Diagnosis in Health Care” editado em Setembro de 2015 pelo Institute of Medicine (EUA).

As especialidades onde os erros de diagnóstico são mais prevalentes são a medicina interna, a medicina familiar e a medicina intensiva (urgência), sendo nesta última que os erros de diagnóstico têm consequências mais graves.

Apesar de se saber que são muitos os doentes que têm sido vitimas de erros de diagnóstico, a complexidade do processo de diagnóstico e a incerteza por detrás das decisões clínicas tornam muito difícil avaliar o número real de erros de diagnóstico.

A importância do envolvimento do doente e familiares na melhoria da segurança do diagnóstico é hoje amplamente reconhecida a nível internacional. Surgindo assim uma oportunidade para os doentes desempenharem um papel relevante nas estratégias de redução deste tipo de erros.

Utilize a nossa checklist “Saiba como contribuir para um diagnóstico correto e atempado” e esteja preparado para interagir com os profissionais de saúde e contribuir para a sua segurança.

Saiba como contribuir para um
diagnóstico correto e atempado

Infeções Associadas
aos Cuidados de Saúde

As Infeções Associadas aos Cuidados de Saúde (IACS) são uma das principais causas de morte nos doentes hospitalizados.

A Organização Mundial de Saúde estima que só nos Estados Unidos da América, as IACS são diretamente responsáveis por cerca de oitenta mil mortes por ano. Em Portugal vários estudos estimam que um em cada dez doentes adquire uma infeção na sequência da prestação de cuidados de saúde.

As IACS contribuem para o prolongamento do internamento e do tratamento doente, assim como, para o aumento da morbilidade, da resistência aos antibióticos e dos custos associados aos cuidados de saúde.

A higiene das mãos é a medida mais simples e com maior sucesso na redução das IACS sendo da responsabilidade de todos os profissionais e também do próprio doente e dos seus familiares garantir o seu cumprimento.

Faça a diferença na prevenção das IACS seguindo as orientações da checklist “Saiba como pode ajudar a prevenir as IACS”.

Saiba como pode ajudar
a prevenir as IACS

Erros no uso de medicamentos

Os erros de medicação são bastante frequentes e podem acontecer em qualquer fase do circuito do medicamento, desde a prescrição até à sua administração.

Apesar de todas as confirmações e procedimentos de segurança utilizados pelos profissionais, o Instituto americano para as práticas seguras no uso de medicamentos estima que os erros de medicação evitáveis causam 7.000 mortes por ano nos hospitais.

“os erros de medicação evitáveis causam 7.000 mortes por ano nos hospitais.”

O sucesso na prevenção de erros de medicação depende do reconhecimento da possibilidade de ocorrência de erros em todas as fases do processo de medicação e do envolvimento dos profissionais, do doente e da família nas estratégias de prevenção.

Faça a diferença na prevenção de erros de medicação seguindo as orientações da checklist “Saiba como aumentar a sua segurança no uso de medicamentos”:

Saiba como aumentar a sua segurança
no uso de medicamentos

“Segundo a Organização Mundial de Saúde, ocorrem anualmente 424.000 quedas fatais.”

Faça a diferença na prevenção das quedas em doentes seguindo as orientações da checklist “Saiba como ajudar a prevenir as quedas”.

Saiba como ajudar
a prevenir as quedas

Erros na Transfusão de Sangue

A transfusão de sangue é uma intervenção essencial para salvar vidas. Quando um doente necessita de uma transfusão de sangue, a sua segurança depende tanto do produto em si (sangue seguro) como do processo de transfusão.

A causa mais frequente de reação transfusional com dano grave ou morte do doente é a transfusão de sangue errado e incompatível (sendo a incompatibilidade do grupo AB0 (zero) uma das mais graves).

Nos Estados Unidos da América, está documentado que em 500 mil transfusões de componentes sanguíneos ocorre 1 reação adversa por administração de sangue do grupo sanguíneo incompatível.

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A identificação incorreta do doente antes da transfusão de sangue é o erro que mais frequentemente dá origem a estes incidentes, que muitas vezes levam à morte do doente.

Apesar de todas as confirmações e procedimentos de segurança utilizados pelos profissionais a segurança a 100% não existe, pelo que uma confirmação final por parte do doente ou dos seus familiares não é excessiva e pode ajudar a prevenir erros.

Faça a diferença na prevenção dos erros de transfusão de sangue seguindo as orientações da checklist “Saiba como aumentar a sua segurança na transfusão de sangue”.

Saiba como aumentar a sua
segurança na transfusão de sangue

Úlceras de pressão

Estudos realizados em Portugal indicam que um em cada onze doentes hospitalizados adquirem uma ou mais úlceras de pressão sendo este um grave problema de saúde pública. O aparecimento de úlceras de pressão diminui a qualidade de vida do doente e dos seus cuidadores, contribuindo para o prolongamento do internamento ou para readmissões no hospital representando um aumento dos custos associados.

Segundo a Organização Mundial de Saúde estima-se que 95% das úlceras de pressão podem ser evitadas se forem identificados precocemente os fatores de risco e aplicadas estratégias para a sua prevenção.

Assim, o risco de desenvolvimento de úlcera de pressão deve ser reavaliado periodicamente sendo essencial a intervenção de uma equipa multidisciplinar composta por enfermeiros, médicos, farmacêuticos, nutricionistas, fisioterapeutas, assistentes sociais, entre outros.

Faça a diferença na prevenção das úlceras de pressão seguindo as orientações da checklist “Saiba como ajudar a prevenir as úlceras de pressão”.

Saiba como ajudar a prevenir
as úlceras de pressão